￭ [별지 제1호서식] 양주시 산후조리비 지원 신청서

					접수번호(담당자 기재):
양주시 산후관리비 지원 신청서(제5조제1항제1호 관련)
지 원 대 상 자 (신생아 모)	성 명			주민등록번호(외국인등록번호)	-
	현주소
	연락처	(핸드폰)
	은행명/예금주			지급계좌번호
신 생 아	성 명			주민등록번호	-
	출생신고 주소
신 청 인	성 명			주민등록번호	-
	관 계			연락처	(핸드폰)
산후조리비 신청내역	산후조리원 본인부담금(A)					원
	산모・신생아 건강관리 서비스 제공기관(산모도우미) 본인부담금(B)					원
	지원 결정액 : (A+B)의 90%(최대 50만원)					(담당자 기재) 원
유의사항	- 지급 대상자가 아닌 사람이 허위로 지원 받거나, 다른 지방자치단체에서 유사한 내용으로 중복 지원 받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 - 신생아 출생일 기준 6개월 이내 신청 건에 한정해 지원 - 환수 조치 등 유의사항을 확인 하셨습니까? [ ] 확인함
「양주시 산후조리비 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 양주시보건소장 귀하
첨부서류 1. 신청인(신생아 부모) 신분증(본인 확인용) 2. 산후조리원 및 산모신생아 건강관리 서비스 제공기관에서 발급한 산후조리비 본인부담금 납부 영수증 1부 3. 신청인 통장사본 1부 4. 신청인 주민등록등본(주소변동 이력 포함) 1부 5. 신생아 주민등록초본 1부 6. 가족관계증명서 1부(주민등록등본에 신청인과 신생아가 함께 미등재시) 7. 지원대상자 확인을 위한 별도 서류(담당자 별도 요청 시)

￭ [별지 제2호서식] 양주시 산후조리비 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서

양주시 산후조리비 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서(제5조제1항제2호 관련)
양주시 산후조리비 지원과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조에 따라 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.
■ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 개인정보：성명, 주소, 연락처, 계좌번호 등
■ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 산후조리비 지원 관련 본인 확인에 관한 업무 ○ 제공기관을 통한 지원 여부 확인에 관한 업무 ○ 산후조리비 지원 관련 우편물･휴대전화 문자메세지 발송 업무 ○ 허위 지원대상자 자격 위반 조사 등 관리 업무 ○ 기타 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무
■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 지원대상자 선정・관리를 위한 개인정보 수집 및 활용 시 : 5년
■ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 ○ 위 내용은 산후조리비 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
■ 중요한 개인정보 조회・열람・활용 별도 동의 ○ 주민등록 등(초)본 조회・열람 ○ 선정기준 및 가족관계 확인을 위한 ‘행정정보 공동이용’ 조회에 동의 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 지원대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 년 월 일
동의 대상	동의자 성명	주민등록번호	동의 확인(서명)
신생아 모		-
		-

※ 등본, 초본 하나라도 안 가져오셨을 경우 작성(등본상 가족들 모두 기재)

양주시 산후조리비 지급 위임장
위임하는 사람	성 명		생년월일
	주 소			전화
위임받는 사람	성 명		생년월일
	주 소			전화
	위임하는 사람과의 관계
위임사유
상기와 같이 양주시 산후조리비 지급에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 : (서명 또는 인)